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Familienbogen - Betreuungspersonal

Einfach ausfüllen und abschicken!

Vertragspartner:

Anrede:
Vorname:
Nachname:
Straße / Hausnummer:
Postleitzahl / Ort:
Telefon / Mobiltelefon:
Fax:
E-Mail Adresse:
In welcher Grossstadt können Sie die Pflegekraft abholen?
Ab wann benötigen Sie die Pflegekraft?
Zu betreuende Person
(Klient- pflegebedürftige Person)
Anrede:
Vorname:
Nachname:
Straße / Hausnummer:
Postleitzahl / Ort:
Telefon / Mobiltelefon:
Geburtsdatum / Alter:
Spezielle Diät, Kost, ev.PEG
Gewicht in Kg:
Bitte ankreuzen:
Pflegestufe 0 - I : Monatsgehalt der Pflegekraft = 1300,-€, inkl. Fahrgeld
Pflegestufe II : Monatsgehalt der Pflegekraft = 1400,-€, inkl. Fahrgeld
Pflegestufe III : Monatsgehalt der Pflegekraft = 1500,-€, inkl. Fahrgeld
Inkontinenz:
Keine
Harn
Stuhl
Bettlägerig:
Ja
Nein
Gibt es ein Pflegebett?
Ja
Nein
Andere Pflegehilfen?
Ja
Nein
Haut intakt?
Ja
Nein
Dekubitus (Grad):
Gesundheitliche Beeinträchtigungen:
(Demenz, Inkontinenz,DM,MS, Parkinson, Herz, Blutdruck..-bitte beschreiben)
Tätigkeitsbeschreibung
Aufgaben der PK:
Überwachung in der Nacht erforderlich?
Ja
Nein
Freizeit für die Pflegekraft:
Wohnen Angehörige in der Nähe oder im gemeinsamen Haushalt?

Entfernung bitte angeben
Besondere Anforderungen an das Betreuungspersonal?
(z.B. Führerschein)



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